Kanker (1)

Met recht wordt kanker ‘De keizer aller ziektes’ genoemd. De ziekte biologeert zo’n beetje de hele wereld. Voor de een veroorzaakt doordat hij of zij het heeft, voor de volgende de angst om het te krijgen, voor een derde omdat hij of zij een geliefde aan deze ziekte heeft verloren. En voor tienduizenden die er hun werk mee en aan hebben: artsen, wetenschappers, farmacologen en verpleegkundigen. Zelden is er een ziekte met zo’n geweldige complexiteit, zoveel fatale uitkomsten en zoveel mysterieuze kanten. Is het dan niet pretentieus om daar op een site met supplementen een blog over te schrijven? Misschien wel. Maar soms kan zo’n blog helpen om de vertaling te maken tussen het universitaire niveau van oncologen en wetenschappers enerzijds en daarvoor niet opgeleide mensen anderzijds. Daarnaast buitelen de begrippen, alternatieve behandelmethodes en ‘manieren om naar de ziekte te kijken’ over je heen, zeker als je net de diagnose kanker hebt gekregen en je in een rollercoaster van informatie, beslissingen en emoties terechtkomt. Gebruik deze blog dan ook vooral om de verbanden te zien en orde te scheppen in de chaos waarin je ongetwijfeld terechtkomt als je met kanker wordt geconfronteerd. Deze blog is opgebouwd uit de volgende paragrafen:

• Wat is kanker?
• Welke kankerhypothesen zijn er?
• Wat zijn de therapieën, gebaseerd op deze hypothesen?

Aangezien deze materie te veel omvattend is voor één blog, verdeel ik die over meerdere blogs, allemaal met als titel ‘Kanker’ en een volgnummer.

1. Wat is kanker?

Voor mij ligt een boek met de titel ‘De Keizer Aller Ziektes’ van Siddhartha Mukherjee, een oncoloog, onderzoeker en docent, gepromoveerd aan de universiteit van Oxford. Geen kleine jongen, dus. Als het jezelf niet direct aangaat, leest het boek als enerzijds als een fascinerende roman. Anderzijds beschrijft het boek talloze slachtoffers, soms in abstracte woorden en getallen, terwijl er zoveel leed achter zit. En dan moet je de rauwe werkelijkheid van elke dag even vergeten. Want inmiddels treft kanker miljoenen mensen.

Incidentie

Het aantal nieuwe (!) diagnoses per jaar stijgt al decennia fors. In het jaar 2000 werden er jaarlijks nog 70.000 nieuwe diagnoses gesteld, maar inmiddels is dit gestegen naar 130.000 in 2024.[1] De verwachting is dat dit nog sterker zal stijgen. De belangrijkste oorzaken die voor deze stijging worden genoemd, zijn:

• Demografische factoren, zoals dat er meer ouderen zijn die ook nog eens gemiddeld gezien ouder worden;
• De bevolkingsgroei op zichzelf;
• Leefstijlfactoren zoals roken en bewerkte voeding;
• Betere (en vroegere) diagnostiek (denk aan borstkankeronderzoek en uitstrijkjes).

Volgens het Integraal Kankercentrum Nederland krijgt nu één op de twee mensen kanker in zijn of haar leven. Dat was in 1990 nog één op de drie mensen.[2] Tegenover de toegenomen incidentie staat dat de kans om aan de ziekte te overlijden (dus niet mét de ziekte) juist daalt of stabiliseert.[3] Om je een beeld te geven hoe dat zit, moeten we naar de prevalentie kijken; het totaal aantal mensen dat met de ziekte leeft. Dat aantal wordt beïnvloed door het aantal nieuwe diagnoses (de incidentie of instroom) en door het aantal mensen dat aan de ziekte overlijdt of als genezen wordt beschouwd. Op dit moment is de prevalentie in Nederland een gigantische groep van zo’n  900.000 mensen in Nederland. Als de incidentie stijgt en de overlevingskans verbetert, stijgt de prevalentie dus ook.

Geschiedenis

Eerst maar even de geschiedenis in. In de Bijbel lezen we in 2 Timotheüs 2 vers 17 al dat Paulus aan Timotheüs schrijft: ‘En hun woord zal voorteten, gelijk de kanker’ (SV). In de HSV is dit vertaald als: ‘En hun woord zal zich uitzaaien als de kanker’. Of: ‘En hun woord zal voortwoekeren als de kanker’ (NBG). Paulus gebruikt de ziekte hier als metafoor om te waarschuwen voor valse leringen die zich net zo snel, onstuitbaar en vernietigend verspreiden, zoals kanker dat in het lichaam doet. Vaak wordt uit deze teksten afgeleid dat kanker al zo oud is als de Bijbel. De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat in de grondtaal het Griekse woord ‘gangraina’ staat, wat medisch sterker verwant is aan wat wij nu gangreen noemen; afstervend weefsel dat snel om zich heen grijpt. De statenvertalers kozen er destijds voor om dit woord als ‘kanker’ te vertalen. Je kunt dus niet met zekerheid uit deze tekst afleiden dat kanker al in de tijd van Paulus bestond. Maar er zijn ook andere en eerdere documenten gevonden waaruit dat wel af te leiden valt. 

Het allereerste gedocumenteerde geval van borstkanker is van de Perzische koningin Atossa (ca. 550-475 voor Christus). Zij was de dochter van Cyrus de Grote, de echtgenote van koning Darius de Grote en de moeder van koning Xerxes I, die in de Bijbel bekend is onder de naam Ahasveros. Kanker bestaat dus al eeuwenlang; dat is wel duidelijk, maar of de incidentie ervan destijds zo hoog was als tegenwoordig valt te betwijfelen. 

Dan maken we een grote sprong naar de jaren 1800-1900. In die jaren werden de eerste gevallen van kanker beschreven en dan met name leukemie. Zonder microscopen en kennis van infecties werd gedacht dat leukemie (kanker van witte bloedcellen) een soort pusvorming was van het bloed. Ene Rudolf Virchow ontdekte echter dat er geen sprake was van pusvorming, maar van overmatige celgroei van witte bloedcellen. Hij noemde de ziekte in eerste instantie ‘weisses Blut’ en veranderde dit later in ‘leukemie’, naar leukos, het Griekse woord voor ‘wit’. Door Virchow was in feite de eerste theorie ontstaan dat kankercellen een onbeheerste, autonome drang vertonen om zich te delen. Door deze abnormale, onbeheerste celdeling ontstaan weefselmassa’s (tumoren) die organen binnendringen en gezond weefsel verwoesten.

Wat is de definitie dan van kanker?

‘Kanker is een verzamelnaam voor een grote, heterogene groep ziekten waarbij lichaamscellen zich ongereguleerd en onbeheerst blijven delen, waardoor er een kwaadaardige tumor of gezwel ontstaat.’

In feite zie je dus pas dat tijdens het leven van Rudolf Virchow (1821-1902) het inzicht ontstond over hoe de huidige medische wereld nog steeds naar kanker kijkt. Hij wordt dan ook wel de ‘vader van de moderne pathologie’ genoemd. Hierna ga ik verder over Sidney Farber, maar eerst beschrijf ik in eenvoudige woorden wat kanker nu eigenlijk kenmerkt.

De kern is dus dat kankercellen zich onttrekken aan normale regels (ongereguleerd) en signalen van het lichaam (die zeggen: ‘Stop met delen’) negeren. De controle over de celdeling en groei is weg. De deling gaat dan ook maar door zonder dat er een (nood-)rem op zit. Medisch gezien maken we dan ook nog onderscheid tussen goedaardige (benigne) en kwaadaardige (maligne) celgroei. In beide gevallen gaat het over ongebreidelde celgroei, maar goedaardige gezwellen zijn omgrensd en vreten niet door omliggende weefsels heen. Kwaadaardige doen dat daarentegen wel, met alle schade van dien. Ten slotte hebben we ook nog het begrip ‘uitzaaiingen’ wat zoveel betekent dat kankercellen zich losmaken van de primaire tumor en via het bloed of lymfestelsel naar andere plekken in het lichaam verplaatsen. Daar kunnen ze weer nieuwe tumoren vormen wat we dus uitzaaiingen of metastasen noemen. Ik schat in dat iedereen dit wel weet (helaas).

Internationaal gebruiken artsen vier hoofdstadia om aan te geven hoe ver de ziekte gevorderd is. Het stadium geeft aan hoe groot de tumor is, hoever deze is doorgegroeid en of er uitzaaiingen zijn. Dit is de codering:

• Stadium I (vroeg stadium): De tumor is nog klein en is niet doorgegroeid in het omliggende weefsel. Er zijn geen kankercellen in de lymfeklieren of andere organen aangetroffen;
• Stadium II (lokaal gevorderd stadium): De tumor is groter geworden of is dieper in het omliggende weefsel gegroeid. Soms zijn er ook kankercellen ontdekt in de dichtstbijzijnde lymfeklieren;
• Stadium III (regionaal gevorderd stadium): De tumor is vaak aanzienlijk groter en is duidelijk verspreid naar de lymfeklieren in de nabije omgeving. Er zijn nog geen uitzaaiingen in verre organen;
• Stadium IV (gemetastaseerd of uitgezaaid stadium): De kanker is uitgezaaid naar andere delen van het lichaam, zoals de botten, lever of longen. Dit staat los van de grootte van de oorspronkelijke tumor.

In sommige gevallen wordt er ook nog over stadium 0 gesproken. Dan spreekt men over ‘onrustige cellen’, ook wel ‘carcinoma in situ’ genaamd. Je zou dit, vrij vertaald, ‘kanker in wording’ kunnen noemen. Tot zover waarschijnlijk nog steeds geen nieuws.

Je hebt in de definitie gezien dat kankercellen zich niet aan regels houden. Maar om welke regels gaat het eigenlijk?

• Deel pas als je een groeisignaal krijgt: gezonde cellen hebben een signaal (groeifactor) van buitenaf nodig om te mogen groeien. Kankercellen maken deze signalen zelf aan en geven zichzelf de opdracht om continue te groeien;
• Stop met delen als het vol is: als gezonde cellen elkaar aanraken of als er weefselschade dreigt, sturen buurcellen signalen om te stoppen met delen. Kankercellen zijn immuun voor deze signalen (groeiremmers) en blijven gewoon doorgroeien;
• Ga dood als je beschadigd bent (apoptose): als een gezonde cel te oud wordt of beschadigd raakt, activeert de cel ‘automatisch’ een ingebouwd zelfvernietigingsprogramma met de naam apoptose. Kankercellen schakelen deze knop uit waardoor ze zich onttrekken aan geprogrammeerde celdood. Ze blijven dus leven, hoewel ze beschadigd c.q. gemuteerd zijn;
• Je mag maximaal een aantal keren delen: gezonde cellen hebben een biologische klok (telomeren) die bij elke deling korter wordt. Na verloop van tijd bereiken deze telomeren een kritische lengte en stopt de cel met leven. Kankercellen daarentegen herstellen deze klok iedere keer opnieuw, zodat ze oneindig kunnen blijven delen en feitelijk zelf onsterfelijk worden (tot het lichaam sterft);
• Blijf op je eigen plek: gezonde cellen hebben een plaats en functie (celdifferentiatie). Van een algemene stamcel worden na vermenigvuldiging (celproliferatie genoemd) specifieke cellen gemaakt, zoals botcellen, longcellen, zenuwcellen, enzovoorts. Daardoor blijven cellen op hun vaste plek in een specifiek weefsel. Kankercellen trekken zich daar niets van aan. Ze verliezen de ‘lijm’ waarmee ze vastzitten, breken los, dringen door in omliggend weefsel en reizen (bij uitzaaiingen) dwars door het lichaam;
• Steel geen extra bloedtoevoer: elke cel wordt gevoed door bloed (en plasma/serum). Aangezien kankercellen een enorme behoefte aan brandstof hebben (waarover later meer), gaan ze hun eigen toevoer regelen. Ze creëren letterlijk nieuwe bloedvaten die voldoende voeding aanvoeren. Dat proces heet angiogenese. Daardoor wordt de normale toevoer van gezonde cellen overigens gestolen, waardoor mensen gewicht gaan verliezen.

Ten slotte is er nog één groot probleem: ons afweersysteem. Normaliter zijn we gezegend met een ingenieus afweersysteem dat afwijkende cellen direct herkent en opruimt. Bij kanker werkt dit systeem op de een of andere manier niet goed genoeg meer (net als bij auto-immuunziektes overigens). Dat kan enerzijds komen door een verzwakt of uitgeput immuunsysteem en anderzijds omdat kankercellen enorm slim zijn om zich te onttrekken aan dat immuunsysteem.

Goed, over deze feiten is iedereen het wel eens. Terzijde: je moet weten dat cellen in ons lichaam zich voortdurend (dus elk moment) delen. Dat zie je het makkelijkst bij het ontstaan van nieuw leven. Wanneer één zaadcel en één eicel samenkomen is na negen maanden een compleet nieuw mensje gegroeid. Maar ook in ons eigen lichaam delen cellen zich voortdurend. Oude en beschadigde cellen worden opgeruimd en nieuwe nemen hun plaats in. Dat is op zich al een wonder! Die celdeling verloopt in stadia en noemen ze de celcyclus. Ik laat dat verder even rusten. Als je maar onthoudt dat celdeling een ‘normaal’ proces is en volgens vaste patronen verloopt. Maar dan wordt het ingewikkeld en lopen de meningen uiteen over hoe een gezonde cel nu een kankercel wordt (oncogenese). En dan komt de naam van Sidney Farber voorbij.

Sidney Farber (1903-1973)

Ik zal niet de hele levensloop van deze man gaan opschrijven, maar de kern is wel dat deze man een briljante kinderpatholoog was. Hij bouwde voort op het werk van Virchow. Waar Rudolf Virchow de ziekte ontleedde onder de microscoop, zocht Farber naar een aanpak voor leukemie. Hij dacht: ‘Als kanker meetbaar is, kan elke ingreep bij levende patiënten worden geëvalueerd op zijn doelmatigheid.’ Hij kon in het bloed cellen zien groeien of afsterven en daarmee aantonen of een middel doelmatig was of niet. Het eerste middel dat hij probeerde, was foliumzuur (vitamine B11). Hij deed een gedurfde test en gaf foliumzuur aan kinderen met leukemie in de hoop hun bloed te herstellen. Het effect was desastreus: de kanker versnelde agressief en de kinderen overleden. Dus dacht hij: ‘Als foliumzuur de celdeling (en derhalve de ziekte) zo versneld, kan een middel dat de werking van foliumzuur blokkeert wellicht de rem op de kankergroei zijn.’ Via een farmaceutisch bedrijf regelde hij aminopterine, een zogenaamde foliumzuurantagonist. In december 1947 (!) diende hij het middel toe aan een groep doodzieke kinderen met leukemie. De resultaten waren historisch. Bij de meerderheid van de kinderen verdwenen de kankercellen tijdelijk uit het bloed. Dit was de allereerste keer dat remissie (het tijdelijk verdwijnen van kankercellen) werd bereikt met medicijnen. Farber is dan ook te beschouwen als de grondlegger van de moderne chemotherapie.

Eind jaren ’40 van de vorige eeuw kwam er ook op andere punten een stortvloed aan ontdekkingen. Tal van vitamines werden ontdekt (gedetecteerd), penicilline werd ontdekt, antibiotica, vaccins tegen polio, enzovoorts. In 1950 was meer dan de helft van de gebruikte geneesmiddelen tien jaar daarvoor nog onbekend. Maar ondertussen zaten andere wetenschappers ook niet stil. In feite werd de ene na de andere ontdekking gedaan. Als je het globaal een beetje overziet, lees je enerzijds de (experimentele) inspanning naar het zoeken van afdoende remedies en anderzijds naar de fundamentele vraag (en antwoord) hoe een gezonde cel nu een kankercel wordt. Want als je dat niet begrijpt, is het ‘dweilen met de kraan open’, zo vonden sommigen.

Ik som wat ontdekkingen op (naast de chemotherapie van Farber):

• De ontdekking van anesthesie (wat chirurgie een impuls gaf);
• De ontdekking van bacteriën (en derhalve infecties);
• De ontdekking van radicale chirurgie waarbij grote delen van het lichaam werden weggesneden;
• De ontdekking van röntgenstraling (nu nog gebruikt bij ‘bestralen’);
• De ontwikkeling van de chemie waardoor talloze stofjes konden worden getest op hun werking bij kankercellen;
• De ontdekking van kankerverwekkende stoffen (carcinogenen);

Opvallend is wel dat de naam van Otto Warburg totaal niet voorkomt in het boek dat de biografie van kanker is. Later kom ik daarop terug. Want achter de schermen ging het fundamentele onderzoek ook door. En zo komen we in de wereld van virussen, bacteriën, falende immuunsystemen en genen.

Ik maak nu een grote sprong naar de actuele kankerhypothesen. Wellicht denk je: ‘Hypothesen? Hoezo? We weten toch wat kanker is en hoe dit ontstaat?’ Dat is maar ten dele waar. Als we dat zo goed wisten, zouden we het wellicht ook kunnen voorkomen of beter bestrijden. Eerst maar even kijken wat de meest gangbare hypothesen (veronderstellingen) zijn.

Welke kankerhypothesen zijn er?

Als je het totale speelveld overziet, zijn er de volgende hypothesen over het ontstaan van kanker:

a. De somatische mutatietheorie (het traditionele model)

Deze theorie is de leidende in de oncologie en gaat ervan uit dat kanker begint bij schade aan het DNA in een normale lichaamscel. Die schade veroorzaakt veranderingen (mutaties). Mutaties activeren vervolgens oncogenen (genen die cellen aanzetten tot onbeheerste groei) die celgroei stimuleren of juist celgroei-onderdrukkende-genen remmen. Door deze werking verliest de cel de controle over de celdeling en blijft zich onbeperkt vermenigvuldigen. Met tumoren als gevolg. Terzijde: deze summiere uitleg doet geen recht aan de enorme complexiteit (en kennis) van deze theorie.

b. De metabole theorie (het Warburg-effect)

Ik ga nu niet uitleggen hoe het precies in elkaar zit, maar deze Nobelprijswinnaar ontdekte dat kankercellen een afwijkend metabolisme hadden. In zijn ogen is kanker dan ook een metabole ziekte (stofwisselingsziekte), veroorzaakt door schade aan de mitochondriën (de batterijen van de cel). Kankercellen schakelen over op anaerobe verbranding, een verbranding van glucose zonder zuurstof (in tegenstelling tot gezonde cellen). Door deze verbranding (fermentatie genoemd) raakt de cel gefrustreerd in zijn normale functies en schakelt over op een primitief overlevingsprogramma. Dat dit principe klopt, wordt overigens ook bewezen door PET-scans. Bij verdenking van kanker krijgt een patiënt radioactief glucose en vervolgens lichten de tumoren op bij een foto. Immers, tumoren hebben een enorme energiebehoefte en dus aan suikers. Overigens betekent dit niet dat je door suiker kanker krijgt; dat is ongenuanceerd. Er is echter wel een relatie met insuline. 

c. De kanker-stamceltheorie

Tumoren zijn vaak heterogeen. Ze bestaan uit verschillende cellen. Niet elke cel in een tumor is gelijk. Er bestaat een hiërarchische subgroep van ‘kanker-stamcellen’. Deze specifieke stamcellen hebben het unieke vermogen tot zelfvernieuwing en kunnen allerlei verschillende celtypen (proliferatie) binnen een tumor genereren. Deze theorie verklaart waarom tumoren vaak terugkeren na een behandeling. Want traditionele therapieën doden vaak de snel delende ‘gewone’ kankercellen, maar de hardnekkige kanker-stamcellen overleven en die zorgen vervolgens weer voor terugkeer van kanker.

d. De tissue organization field theorie (TOFT)

Deze theorie gaat niet over de werking van één cel, maar kijkt naar het weefsel als geheel. Volgens deze theorie ontstaat kanker niet door één gemuteerde cel, maar door een verstoring in de communicatie en interactie tussen cellen en hun directe omgeving. Deze homeostase wordt verstoord door (chronische) ontstekingen, weefselschade of mechanische stress. Die verstoren op hun beurt de architectuur van het weefsel. Door het wegvallen van de controle van het weefsel als geheel, gaan gezonde cellen zich abnormaal gedragen en muteren. Het micromilieu in het veranderde weefsel staat het toe dat één kankercel zich kankerachtig gaat gedragen.

e. Infectieuze en oncogene virus-hypothesen

Een aanzienlijk deel van de kankers wordt direct gekoppeld aan ziekteverwekkers. Infecties met specifieke virussen, bacteriën of parasieten kunnen cellen transformeren tot kankercellen. Denk hierbij aan het Humaan Papillomavirus (HPV) of Hepatitis B. Zij integreren hun eigen genetische materiaal in het DNA van de gastheer of veroorzaken langdurige celschade. Dit leidt tot chronische ontstekingen en genetische instabiliteit, wat de kans op maligniteit drastisch vergroot.

f. Kanker-immuunmodelering

Deze theorie gaat ervan uit dat kanker een gevolg is van een falend immuunsysteem. Immers, dagelijks delen cellen zich, dagelijks ontstaat er DNA-schade in cellen en dagelijks worden in potentie kwaadaardige cellen opgeruimd. Totdat dit niet meer lukt en kanker de kans krijgt om aan ons intelligente immuunsysteem te ontsnappen. In de medische wetenschap wordt dit proces opgedeeld in drie fasen: Eliminatie, Evenwicht en Escape; de drie ‘E’s’. Kanker is in deze theorie dus een probleem van slijtage en uitputting van het immuunsysteem. Door veroudering, chronische stress, langdurige ontstekingen of immuunsysteem-onderdrukkende medicijnen (zoals Prednison) raakt het immuunsysteem of onderdrukt, of overbelast en uitgeput. De bewaking verslapt.

Helaas blijken kankercellen ook zeer intelligent om manieren te vinden om ons immuunsysteem te omzeilen, zodat ze kunnen overleven. Ze maskeren zich zodat ze op normale cellen lijken, of ze gebruiken zogenaamde checkpoints (rempedalen op T-cellen) om het immuunsysteem actief uit te schakelen. Eigenlijk wordt deze theorie bewaarheid door de inzet van immuuntherapie. Medicijnen halen de ‘rem’ van de T-cellen af die de tumor op het immuunsysteem heeft geplaatst. Daardoor kan je eigen immuunsysteem ineens weer kankercellen uit de weg ruimen. Deze theorie sluit naadloos aan bij de somatische (DNA-mutaties) of mitochondriale (celademhaling) die zorgen voor afwijkende cellen, maar het is het falende immuunsysteem dat de cel ruimte geeft om uit te groeien tot een kankercel en dus tot een tumor.

Zo, je weet nu wat kanker is, wat de regels zijn waar kankercellen zich niets van aantrekken en je kent globaal de theorieën die ‘verklaren’  waarom gezonde cellen kankercellen worden en zich dus ongebreideld gaan delen. Theorieën! Niemand die het echt weet. Vervolgens gaan de sporen van de diverse aanhangers dus uiteen lopen, met verregaande consequenties voor de aanpak. Let op: ik heb het hier nog steeds niet over mogelijke oorzaken voor het ontstaan, want daar kun je ook nog een boek over schrijven.

De volgende blog gaat vooral over de somatische mutatietheorie.

Disclaimer

Medische informatie wordt alleen verstrekt als informatiebron en mag niet worden gebruikt of vertrouwd voor diagnostische of behandelingsdoeleinden. De informatie is niet bedoeld als patiëntenvoorlichting, creëert geen relatie tussen patiënt en orthomoleculair adviseur en/of INNR B.V. en mag niet worden gebruikt als vervanging voor professionele diagnose en behandeling. Raadpleeg uw zorgverlener voordat u beslissingen over uw gezondheid neemt of voor advies over een specifieke medische aandoening. INNR B.V. is niet aansprakelijk voor enige schade, verlies, letsel of aansprakelijkheid op welke manier dan ook geleden als gevolg van uw vertrouwen op de informatie uit dit document.